宫腔镜的手术技巧全攻略
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- 发布时间：
- 2018-02-28
摘要：
自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年施夹钳的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经宫腔镜成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结：
一、宫腔镜手术的适应证
①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响关节镜宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。
二、宫腔镜手术的相对禁忌证
①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
三、宮腔镜手术基本要求
①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。
四、宫腔镜手术基本操作
1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。
2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。
3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。
4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。
五、各类宫腔镜手术的手术技巧
1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还要注意保护病变周围正常内膜。
2.宫腔镜宫腔粘连分离术：①依据粘连类型、粘连范围情况选择分离方法。②膜性粘连可以用微型剪刀分离，肌性粘连多以针状电极或环状电极分离。③分离术中应清楚子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。④特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。⑤宫腔粘连分离时，可根据粘连程度选用超声或腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。
3.宫腔镜子宫内膜切除术：①以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。②一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。③切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2-3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。④手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。
4.宫腔镜子宫纵隔切除术：①子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始，左右交替至纵隔基底部位。②作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织。③当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界。④在切除或分离纵隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。⑤完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全纵隔相同。宫颈部分纵隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。
5.宫腔镜子宫肌瘤切除术：①实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，根据不同类型肌瘤实施手术。②0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。③术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。④对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。⑤突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。⑥建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。
6.宫腔镜宫腔异物取出或切除术：①宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出。对于残留肌壁间的节育器，酌情联合超声定位并按上述方法分离取出。②妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护。③处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔。④剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择超声或联合腹腔镜手术
六、宫腔镜手术并发症防治
1. 子宫穿孔
（1）原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。
（2）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。
（3）处理：①首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。②无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。
（4）预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③提高术者手术技巧。④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
2. 出血
（1）主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。
（2）出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。
（3）处理：①一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作用，术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。
（4）预防：①尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。④切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。
3. 气体栓塞
（1）原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。
（2）临床表现：气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。
（3）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。
（4）预防：①避免头低臀高体位。②手术前排空注水管内气体。③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。
4. 灌流液过量吸收综合征
（1）原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。
（2）临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
（3）诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。
（4）处理：①吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。③特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。④宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。
（5）预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免对子宫肌壁破坏过深。
5.宫腔粘连预防措施：①采用针状电极在宫腔内突出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体，尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是预防术后继发性宫腔粘连的关键。②宫内若有较大裸露创面或术前应用GnRH-a 治疗造成患者体内低雌激素，术后适量雌激素可以刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防宫腔粘连的发生。③也可以术终放置 IUD，若术中出血多，可在术后月经来潮后放置，借助 IUD 物理支撑作用预防宫腔粘连的发生。
6. 感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术，术后酌情使用抗生素预防感染。
一、宫腔镜手术的适应证
①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响关节镜宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。
二、宫腔镜手术的相对禁忌证
①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。
三、宮腔镜手术基本要求
①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。
四、宫腔镜手术基本操作
1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。
2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。
3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。
4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。
五、各类宫腔镜手术的手术技巧
1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还要注意保护病变周围正常内膜。
2.宫腔镜宫腔粘连分离术：①依据粘连类型、粘连范围情况选择分离方法。②膜性粘连可以用微型剪刀分离，肌性粘连多以针状电极或环状电极分离。③分离术中应清楚子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。④特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。⑤宫腔粘连分离时，可根据粘连程度选用超声或腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。
3.宫腔镜子宫内膜切除术：①以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。②一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。③切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2-3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。④手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。
4.宫腔镜子宫纵隔切除术：①子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始，左右交替至纵隔基底部位。②作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织。③当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界。④在切除或分离纵隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。⑤完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全纵隔相同。宫颈部分纵隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。
5.宫腔镜子宫肌瘤切除术：①实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，根据不同类型肌瘤实施手术。②0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。③术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。④对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。⑤突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。⑥建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。
6.宫腔镜宫腔异物取出或切除术：①宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出。对于残留肌壁间的节育器，酌情联合超声定位并按上述方法分离取出。②妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护。③处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔。④剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择超声或联合腹腔镜手术
六、宫腔镜手术并发症防治
1. 子宫穿孔
（1）原因：引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、宫腔过小及手术者经验不足等。
（2）临床表现：①宫腔塌陷，视线不清。②超声提示子宫周围游离液体或大量灌流液进入腹腔。③宫腔镜可见腹膜、肠管或大网膜。④如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿或穿孔的创面。⑤作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。
（3）处理：①首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。②无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察。③穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。
（4）预防：①加强宫颈预处理、避免暴力扩宫。②酌情联合超声或腹腔镜手术。③提高术者手术技巧。④酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
2. 出血
（1）主要原因：是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。
（2）出血的高危因素包括：子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。
（3）处理：①一般宫颈出血点不易止血，因宫颈收缩作用差，宫颈出血可采用浸有垂体后叶加压素稀释液(30ml生理盐水+20U垂体后叶素)的纱布填塞止血，具有刺激宫缩作用，术后8-12小时取出。②子宫肌层深部的血管被切开，电凝止血困难时可放置Foley导尿管，剪掉前端仅留球囊，囊内注水。正常子宫腔的容积是5-10ml，对于较大子宫的严重出血可注入15-30ml。有子宫肌瘤的患者则需要30-60ml。因球囊膨胀后与子宫壁紧密接触，子宫壁受力均匀，压迫止血，多能奏效。一般球囊放置12-24h即可充分止血。注意同时应予抗生素预防感染。
（4）预防：①尽量使子宫内膜变薄以利于切除，如术前药物处理或术中先行刮宫然后进行内膜切除。②保证灌流液有足够的流速，使手术视野保持清晰。③切除子宫内膜深度应在内膜下2-3mm处。因子宫肌壁的血管层位于内膜下5-6mm，如切除过深，损伤血管层可致大量出血，且不易控制。④切除创面应光滑平整，有利于看清楚喷血的血管。对不易看到隐蔽在组织后或组织间的出血点，盲目电凝止血往往不理想，应将隆起的组织切除，显露清楚出血点后再止血才容易成功。⑤顺序切割，每切除一个部位待止血完善后，再切割下一部位。避免创面太大，出血过多。多处出血，易造成手术野模糊，影响操作。
3. 气体栓塞
（1）原因：手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。
（2）临床表现：气体栓塞发病突然，进展快，早期症状如呼气末PCO2下降、心动过缓、PO2下降，心前区闻及大水轮音等：继之血流阻力增加、心输出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。
（3）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭。同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。
（4）预防：①避免头低臀高体位。②手术前排空注水管内气体。③进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤。④加强术中监护与急救处理。
4. 灌流液过量吸收综合征
（1）原因：宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床症状。
（2）临床表现：包括血压升高或降低、心率缓慢、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。
（3）诱发因素：宫内高压、灌流介质大量吸收等。
（4）处理：①吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒。②处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。③特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=(正常血钠值-测得血钠值)52%X体量（kg)。④宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。
（5）预防：①宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收。②保持宫腔压力≤100mmHg 或<平均动脉压。③控制灌流液差值在1000-2000ml。④避免对子宫肌壁破坏过深。
5.宫腔粘连预防措施：①采用针状电极在宫腔内突出的肌瘤表面切开黏膜及肌瘤的包膜，再用环状电极切割瘤体，尽量不要伤及瘤体周围正常子宫内膜是预防术后继发性宫腔粘连的关键。②宫内若有较大裸露创面或术前应用GnRH-a 治疗造成患者体内低雌激素，术后适量雌激素可以刺激子宫内膜生长，加速上皮化过程，预防宫腔粘连的发生。③也可以术终放置 IUD，若术中出血多，可在术后月经来潮后放置，借助 IUD 物理支撑作用预防宫腔粘连的发生。
6. 感染：严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术，术后酌情使用抗生素预防感染。